20181005修正--精讀-Development and pilot testing of a decision aid for the initiation of antipsychotic medications in persons with dementia in long-term care using a systematic approach: a study protocol

Development and pilot testing of a decision aid for the initiation of antipsychotic medications in persons with dementia in long-term care using a systematic approach: a study protocol

這是一篇發展decision aid之文獻，對象為需要長期照護且具精神相關症狀之失智症患者，服用抗精神症狀藥物之決策輔助。

decision aids之發展，分為三階段：製作decision aids及內部測試、與長期照顧臨床護理人員討論decision aids之實施細節、進行對外測試

製作decision aids及內部測試

l  確定這份DA闡述之患者精神症狀、使用目的與可使用對象

患者之精神症狀，如：妄想、幻覺、攻擊性行為。

目的是為了讓患者或代理決策者釐清服用這些抗精神藥物有何利弊。

供需長期照護之病患或其照顧者參考。

l  組成執委會

此執委會由以下成員所組成：受到長期照護的失智症患者、家庭的主要照顧者或是代理決策者及專業的健康照顧人員。小組人數大約為8至10人，並無強調組成比例。

l  發展DA之內容

DA的內容須符合以下原則：使用需求分析(need analysis)確定需求、使用科學證據驗證、符合抗精神藥物使用原則及使用渥太華患者決策輔助模板(Ottawa patient decision aid template、註二)。

需求分析：由研究者1對1詢問患者或照顧者之需求，並回饋給研究者進行修正。

科學證據驗證：搜尋相關論文，並輔以藥物實驗，確認資訊之正確性。

符合抗精神藥物使用原則：查找整體使用藥物相關文獻，並以受測者居住地區使用抗精神藥物的使用指南，以減少藥物可能造成的危害。

渥太華決策輔助模板：內有一套decision aids參考準則，以確認內容是否有缺漏不足之處。

最後全部內容皆符合華盛頓州衛生保健局之相關標準。

l  進行內部測試及回饋修正

由執委會成員進行測試，受測試者收到decision aids所提供之疾病相關訊息時，回饋給設計者對於這些訊息的看法，例如：訊息長度、治療所需之金額、訊息有用程度、改善建議等。並用此回饋進行修正。

與長期照顧臨床護理人員討論decision aids之測試細節

l  地點為加拿大之一間長期照顧護理中心、進行半結構性的施測，主要追蹤以下5項目之成果：

1.   如何使用decision aids

2.   如何讓病患和其他病患分享決策成果

3.   如何將使用結果記錄在醫療紀錄之中

4.   如何處理醫師和家屬，使用decision aids後產生意見分歧

5.   如何處理意外事件

驗證成效

l  受測對象為沒有參與decision aids設計的18~20人。

利用前後測驗之方式詢問受測者“使用decision aids”前後，對於以下項目是否進步：

1.   抗精神藥物之相關知識。。

2.   使用低識字率量表測量(註三)決策衝突之等級。

3.   使用決策滿意度量表(註四)測量決策滿意度。

並記錄受測者之治療偏好(treatment preference)

註一：需求分析 https://en.wikipedia.org/wiki/Needs_analysis

註二：渥太華病人決策輔助模板 https://decisionaid.ohri.ca/methods.html

註三：O’Connor AM.Low literacy decisional conflict scale. 2010 https://decisionaid. ohri. ca/ docs/ develop/ Tools/ DCS_ LowLiteracy_ English.pdf (accessed 5 Jul 2017).

註四：Holmes-Rovner M, Kroll J, Schmitt N, et al. Patient satisfaction with health care decisions: the satisfaction with decision scale. Med Decis Making 1996;16:58–64.

精讀-Development of a decision aid for cardiopulmonary resuscitation and invasive mechanical ventilation in the intensive care unit employing user-centered design and a wiki platform for rapid prototyping

Development of a decision aid for cardiopulmonary resuscitation and invasive mechanical ventilation in the intensive care unit employing user-centered design and a wiki platform for rapid prototyping

這是一篇發展以重症病房患者為對象，是否使用心肺復甦和侵入型正壓呼吸器(invasive mechanical ventilation)的decision aid。

Phase I：需求評估

1. 在ICU實際觀察：觀察三次非連續性的患者、患者家屬與醫療人員之互動情形，使研究人員更加了解個案的相關背景。

2. 觀察護理目標討論：研究者觀察患者、患者家屬與護理人員討論使用心肺復甦和侵入型正壓呼吸器的用途與使用上之利弊。

3. 半結構式的訪談：利用半結構式訪談，了解患者是否確實理解使用心肺復甦和侵入型正壓呼吸器之利弊關係。

4. 內容分析：由兩位研究人員，對訪談內容逐字記錄，並使用R package(註一)進行數據分析。

Phase II：原型開發

1. 創建維基平台：將蒐集的資料放在平台上，以供未來如有調整之需時，可以加以利用。

2. 開發原型：使用渥太華的搜尋網站，搜尋以”CPR”相關的decision aids，僅能找到一份免費且符合加拿大的人文環境之decision aid並且獲得了翻譯及修改之許可。

3. 發展第一版GO-FAR(Good Outcome Following Attempted Resuscitation) Score計分器之原型：GO-FAR Score在臨床上可以預測CPR後神經完整的可能性，研究者取得作者同意，並將其翻譯成法語，保存在維基的資料中。

4. 原型製作：開始調整Decision aids。研究者邀請三名護理長，使用此Decision aid向重症患者介紹使用，但是護理長們擔心：

l  如果病人提出了超過DA所能回答的範圍，導致無法回應患者足夠之資訊，而影響到患者的決定。

l  Decision aids會取代面對面的談話。

最後進行調整，將部分醫學用詞或語氣強烈的詞語，改成較多社會可接受之詞語，以提升接受度。並且承諾，decision aids永遠無法取代現場對話。

調整後將成品交由5組病患及其家屬合計15人，進行使用上之測試。

註一、http://www.hmwu.idv.tw/web/R/A01-hmwu_R-Introduction.pdf  R package 解說

20181001修正--精讀-Development and pilot testing of a decision aid for the initiation of antipsychotic medications in persons with dementia in long-term care using a systematic approach: a study protocol

Development and pilot testing of a decision aid for the initiation of antipsychotic medications in persons with dementia in long-term care using a systematic approach: a study protocol

這是一篇發展DA相關的文獻

此篇以發展需要長期照護且具精神相關症狀的失智症患者之服用抗精神症狀藥物之decision aid

內文中提到發展DA在此篇分為三階段

Phase1(第1年)：

確定這份DA的使用者的健康狀態、使用目的和使用對象。

使用者健康狀態指的是病人現在的精神症狀，如：妄想、幻覺、攻擊性行為。

目的是為了讓患者或代理決策者釐清服用這些抗精神藥物有何利弊，以供患者或照顧者參考。

組成執委會。此執委會由受到長期照護的失智症患者、家庭的主要照顧者或是代理決策者、專業的健康照顧人員，如：護理師、精神科醫師。小組組成人數大約為8到10人。研究者會給予有意願參加此研究之人員研究之計劃資訊，並確認其了解後同意，才加入此執委會。

發展DA之內容

DA的內容需要進行過需求分析(need analysis)，科學證據驗證，抗精神藥物使用原則及渥太華患者決策輔(Ottawa patient decision aid template、註二)。

需求分析：由研究者1對1詢問受訪者，並參考其意見。

科學證據：則是由相關論文，並以大鼠的藥物實驗進行參考。

藥物原則：除了查找整體使用藥物相關文獻，並會以受訪者之居住地區使用抗精神藥物的使用狀況，進行進一步的參考。

內容則符合華盛頓州衛生保健局之相關標準。包括：使用通俗的表示方法、每個選擇對於病人的利弊、治療金額。

進行內部測試(alpha test)和修正錯誤

由內部成員進行測試，測試收到這些decision aids訊息時，對於這些訊息的看法，例如：資訊長度、治療所需之金額、資訊有用程度、改善建議…等。並用此結果進行修正。

Phase2(第1年)：

進行封閉測試

地點是加拿大的一間護理中心、合法且護理人員皆具相關執照。

進行測驗前，先由薩克其萬大學的研究倫理委員會(Research Ethics Board at the University of Saskatchewan)審查，確認測試過程符合道德、安全及尊重。

進行半結構性的施測時護理主任(Director of Care)會陪同，主要測試以下5項目

1.   如何實踐decision aid

2.   如何分享決策成果

3.   如果有使用decision aids，如何記錄在醫療紀錄之中

4.   如何處理醫師和家屬在使用decision aids後產生意見的分歧

5.   如何處理發生的任何意外事件

Phase3(第2年)：

進行對外測試

受測對象為沒有參與decision aids設計的18~20人。

利用前後測之方式測驗受測者”使用decision aids前後”對於以下項目是否進步：

1.   使用抗精神藥物之相關知識。

2.   治療偏好(treatment preference)。

3.   使用低識字率量表測量(註三)決策衝突之等級。

4.   使用決策滿意度量表(註四)測量決策滿意度。

註一：需求分析 https://en.wikipedia.org/wiki/Needs_analysis

註二：渥太華病人決策輔助 https://decisionaid.ohri.ca/methods.html

註三：O’Connor AM.Low literacy decisional conflict scale. 2010 https://decisionaid. ohri. ca/ docs/ develop/ Tools/ DCS_ LowLiteracy_ English.pdf (accessed 5 Jul 2017).

註四：Holmes-Rovner M, Kroll J, Schmitt N, et al. Patient satisfaction with health care decisions: the satisfaction with decision scale. Med Decis Making 1996;16:58–64.

--------------------------上面是原始稿，下面是自行修正過之結果----------------------

Development and pilot testing of a decision aid for the initiation of antipsychotic medications in persons with dementia in long-term care using a systematic approach: a study protocol

這是一篇發展decision aid之文獻，對象為需要長期照護且具精神相關症狀之失智症患者，服用抗精神症狀藥物之決策輔助。

decision aids之發展，分為三階段

1.製作decision aids及內部測試

確定這份DA闡述之患者精神症狀、使用目的與可使用對象：

患者之精神症狀，如：妄想、幻覺、攻擊性行為。

目的是為了讓患者或代理決策者釐清服用這些抗精神藥物有何利弊。

供需長期照護之病患或其照顧者參考。

組成執委會：

此執委會由受到長期照護的失智症患者、家庭的主要照顧者或是代理決策者、專業的健康照顧人員所組成。小組人數大約為8至10人。研究者會給予有意願參予此研究計畫之人員研究計劃資訊，並確認其了解同意，方可加入此執委會。

發展DA之內容：

DA的內容需要進行需求分析(need analysis)、科學證據驗證、符合抗精神藥物使用原則及符合渥太華患者決策輔助模板(Ottawa patient decision aid template、註二)。

需求分析：由研究者1對1詢問受訪者，並參考其意見。

科學證據：搜尋相關論文，並以大鼠的藥物實驗進行參考。

藥物原則：查找整體使用藥物相關文獻，並以受測者居住地區使用抗精神藥物的使用指南，進行重點性之參考。

內容則符合華盛頓州衛生保健局之相關標準。包括：使用通俗表示方法、每項選擇對於病人之利弊與治療金額。

進行內部測試及回饋修正

由執委會成員進行測試，收到decision aids所提供之訊息時，對於這些訊息的看法，例如：資訊長度、治療所需之金額、資訊有用程度、改善建議…等。並用此結果進行修正。

2.與長期照顧臨床護理人員討論decision aids之實施細節

地點為加拿大之一間長期照顧護理中心、合法且護理人員皆具相關執照。

進行測驗前，由薩克其萬大學的研究倫理委員會(Research Ethics Board at the University of Saskatchewan)審查，確認測試過程符合道德、安全及尊重。

進行半結構性的施測時護理主任(Director of Care)會陪同，主要測試以下5項目：

1.   如何使用decision aid

2.   如何分享決策成果

3.   如果使用decision aids，如何記錄在醫療紀錄之中

4.   如何處理醫師和家屬，使用decision aids後產生意見分歧

5.   如何處理意外事件

3.：進行對外測試

受測對象為沒有參與decision aids設計的18~20人。

利用前後測之方式測驗受測者“使用decision aids”前後，對於以下項目是否進步：

1.   抗精神藥物之相關知識。

2.   了解患者之治療偏好(treatment preference)。

3.   使用低識字率量表測量(註三)決策衝突之等級。

4.   使用決策滿意度量表(註四)測量決策滿意度。

註一：需求分析 https://en.wikipedia.org/wiki/Needs_analysis

註二：渥太華病人決策輔助模板 https://decisionaid.ohri.ca/methods.html

註三：O’Connor AM.Low literacy decisional conflict scale. 2010 https://decisionaid. ohri. ca/ docs/ develop/ Tools/ DCS_ LowLiteracy_ English.pdf (accessed 5 Jul 2017).

註四：Holmes-Rovner M, Kroll J, Schmitt N, et al. Patient satisfaction with health care decisions: the satisfaction with decision scale. Med Decis Making 1996;16:58–64.

20180827文獻閱讀討論修正

• 工具的功能，寫在最前面，並且high light ，讓人清楚知道它的功用。
• 寫完後需要回顧，自己整篇文意，前言後語是否都有。Ex.後面沒有寫道討論介入方式，前面應該就不會有這句話。
• 同樣或類似的字不要重複的寫，如：精簡和減少。若是減少是一件重要的事情，那怎麼減少的應該予以說明。
• 倘若自己覺得重要，但是查不到相關的方式，則需註明。
• 需要表達它是如何達成這個使用這項工具的目標，如：目標是Goal setting ,那麼使用過程就應該表達如何達到goal setting.
• 如有附圖表，皆需再圖表上面給予title.

略讀-ADOC兩篇相關文獻

分別是

• Examination of a cut off score to express the meaningful activity of people with dementia using iPad application ADOC
• Utilization of the iPad Application: Aid for Decisionmaking in Occupation Choice

皆是由Kounosuke Tomori所寫的有關于ADOC的文章，藉由PUNMED搜尋可以再搜尋到一篇作者團隊有關于ADOC的信效度驗證。

ADOC 之發展與應用

ADOC: Aid for Decision-making in Occupation Choice 職能選擇的決策協助

發展

ADOC是一個IPAD(蘋果作業系統)上的一個應用程式。它使用94個和ICF (International Classification of Human Functioning, Disability,and Health)下”活動與參與”有關的插圖。治療師和失智症個案藉由選擇這些圖，一起決定主要目標和主要的介入方式。

1.參考標準      

依據下列七則(附錄.1)，挑選常用於自我照顧、休閒及工作生產的職能活動，共選出446條項目。

附錄.1：ICF之”活動與參與”、FIM(Functional Independence Measure)、FAI(Frenchay Activities Index)、ACS(Activity Card Sort)、Tokyo Metropolitan Institute of Gerontology Index of Competence、Occupation Lists in COPM 和 Survey of Time Use and Leisure Activities in Japan

2.精簡並減少項目的重複性

研究者使用ICF之”活動與參與”的定義，使用焦點團體(focus group)的方式重新分類此446條項目。這些項目被5位職能治療師分類為8大類94項目。

1.    Self-care，共7項

2.    Mobility，共10項

3.    Domestic life，共13項

4.    Work/Education，共4項

5.    Interpersonal interaction，共5項

6.    Social life，共7項
7.    Sport，共20項
8.    Leisure，共29項

3.圖像化，減少閱讀困難

這些項目都由插畫家所繪制成圖片。研究者使用名義群體法(nominal group technique)和德菲爾法(Delphi survey consensus methods)以確保圖片於不同之治療師使用時皆具表面效度(face validity)和有效性。

應用：

是一種新的方式協助治療師和失智症個案討論且設定他們的職能目標。

使用時分3大步驟，並且需要IPAD設備

第一步驟：個案登入資料

第二步驟：職能選擇和滿意度測量，細分以下六小步

1.    個案將不超過20項自己覺得重要的職能活動列為一張清單。如果個案覺得重要，但是不在選擇清單所列，亦可以自行加入。

2.    個案將這些項目標示其重要程度(非常重要、重要、不重要、非常不重要)。

3.    職能治療師亦執行上述二步驟。

4.    治療師和個案藉由清單共同決定5項比較急切且重要的職能活動。

5.    使用重要迫切方陣(importance–urgency matrix)，選出優先的職能活動。如圖1。

6.    個案將這些被選出來的活動，按照自己執行得滿意程度評分。(1到5分)並且自動儲存。

        圖1

                                 

第三步驟：資料建檔，分四項原則

1.    執行每種職能活動後，都要將此次個案活動的內容、活動的概況輸入至對應的治療計畫中。如圖2。

2.    資料的存檔格式為pdf檔。

3.    職能治療師可將個案的建檔資料印出並對個案解釋其中的意義。

4.    如果個案與治療師皆同意建檔資料的內容，個案和治療師在資料上簽名。(論文中沒提到是在書面資料上簽名還是簽在IPAD上，日本官網直接就沒這段了)

         圖2

PS.雖然是花了精讀的時間，但是個人感覺只有高手略讀的水準，故留下略讀

文獻閱讀的問題釐清

2018/08/17

1. 句子不要太過冗長，句體是不要超過兩行沒有句號。
2. 注意自己的文法概念，以及語意的完整性，例如：沒有主詞...etc
3. 專有名詞不要亂翻譯，例如方法學上的專有名詞"認知會談"(Cognitive interview)
4. 閱讀原則=>不懂的不要亂猜。

2018/08/20

1. 比較重要的條目，不應該放在括號中。
2. 主要KEYWORD表示不夠清楚，可以分項為(1)參考國際標準(2)內容(3)增加可讀性。
3. 減少口語字的產生。

精讀-DA for goal-setting

這篇文章主要測試GOC decision aid在臨床上的可行性和它的效果是否有助於醫病溝通和做出好的決定。

設計：GOC decision aid介入前後進行測試是否對於SDMs進行決策有幫助，並蒐集三個月內，個案的健康變化及SDMs的會談內容。

地點：兩個護理之家

參與者：18個超過65歲且有中等失智問題的個案(global deterioration scale 5, 6, or 7)，且有使用英文的SDMs。

介入方式：

1.讓SDMs看GOC的影片

2.讓SDMs參加NH的醫療計畫會議

測量方法：蒐集三個月，並符合以下5點的數據資料

為了測試可行性和相關性，研究人員蒐集了Fidelity

Fidelity定義為以下五點

1.有SDMs

2.有主要照顧者

3.有討論主要照顧目標

4.選擇主要目標

5.有制定治療計畫

DA對於醫病溝通的影響

1.SDMs的知識

2.醫病溝通的質量

3.SDMs和提供照顧者的意見一致性

4照護計畫中，涉及姑息治療(palliative care)的數量

第一項的知識會藉由18項關於失智症的題目，在DA前後看回答的結果

第二項由初評後三個月內隨機訪談，評估工具由13個項目10分制，測量一般的項目和死後的項目。

第三項則是看家庭代理人和主要照顧者的主要目標是否一致，

第四項是訂立照護計畫用10個姑息治療領域的照護訊息繪成圖表，包括：預後、GOC、治療身體症狀、滿足情感需求、滿足精神需求、resuscitation、artificial feeding、抗生素、轉院、臨終關懷。

要成果測量次要成果有GOC溝通頻率、對照顧者的滿意、個案的生活品質和症狀管理等四項。

第一項，詢問SDMs是否有跟(1)醫師 (2)護理師或醫師助理討論過GOC (3)和NH的團隊討論的頻率

第二項，Satisfaction with Care at the End of Life in Dementia (SWC-EOLD)測量對護理得滿意度

第三項，由代理人用Likert scale對個案進行評分12-45或更高的分數代表生活品質差。

第四項，由Symptom Management at the End of Life in Dementia (SM-EOLD)，0-45分，分數越低表示症狀控制得越好。

結論DA對於失智晚期的GOC是可行的，與只用口述相比用小冊子和影片增加了SDMs選擇讓個案舒服為主要目標，減少了文化和種族間的差異，並增加了認知完整患者和她的代理者間的一致性。SDMs的DA重點是幫提供選擇。與常規相比有使用DA的人，改善了知識減少衝突。

研究限制是同質性太高，包括人種，教育程度等等。

發展：美國現在有很高比例的失智人口，NH裡面因為失智相關死亡占了67%，不好的醫病溝通關係，造成了失智症個案後期，家人選擇GOC上的困難。只有38%的家屬事後想起自己參與的醫療決策，且對於NH討論次數不足有很大的不滿。

decision aid提供影片和書面資料，幫助SDMs去瞭解選擇中的風險和不確定性並影響SDMs做出決定。

-------------------------------------------
雖然是讀了好幾個小時的內容，但是感覺好像自己還不如會讀的人讀幾分鐘，閱讀功力有待加強。